Ana Sayfa İletişim

 
     
Drop Down Menu
 
Yeni Sayfa 1






ŞANLIURFA BAROSU  
ŞANLIURFA BAROSU

                                                ADLİ YARDIM BÜROSU                               ........... / .......... / ................

BAŞVURU FORMU

          

      Bir avukatın hukuki yardımına ihtiyacım bulunmaktadır. Avukat atayacak ekonomik gücüm olmadığından, Baronuz Adli Yardım Bürosu’nca  hukuki sorunumda beni temsil edecek bir avukat görevlendirmenizi saygılarımla arz ederim.  
 

     ADI SOYADI    : ............................................................................................................ 
 

     ADRES    : ............................................................................................................. 
 

     .........................................................................................................../................................................ 
 

     TEL. (ev):......................................... (iş):.................................... (GSM): ............................................ 
 
 

TALEBE ESAS OLAYIN ÖZETİ :................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................. 
 

....................................................................................................................................................................................................... 
 

............................................................................................................................................................................................................. 
 

............................................................................................................................................................................................................. 
 

............................................................................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................. 
 

............................................................................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................ 
 

............................................................................................................................................................................................................. 
 
 

DAVA KONUSU / TALEP KONUSU : ....................................................................................................................................

DAVADAKİ KONUMU :   DAVACI:          DAVALI:          BORÇLU:        ALACAKLI:          İDARİ BAŞVURUCU: 
 

HUKUKİ SORUNDA KARŞI TARAFIN İKAMETGAHI:..İL:...................................... İLÇE:................................................  
 

YETKİLİ ve GÖREVLİ YARGI / KURUM YERİ : .................................................................................................................... 
 

AÇILMIŞ DAVA VARSA MAHKEMESİ – DOSYA NOSU – DURUŞMA TARİHİ ve SAATİ: ........................................... 
 

YARGILAMA GİDERLERİNİ KARŞILAYIP / KARŞILAYAMAYACAĞI 
 

I.  TÜM YARGILAMA GİDERLERİNİ KARŞILAYACAĞIM           

II. YARGILAMA GİDERLERİNİ KARŞILAYAMAM. (ANCAK  GEREKTİĞİNDE VEKALETNAME İÇİN NOTER GİDERİ ile DAVANIN MAKTU HARÇ ve MASRAFLARINI ÖDEYECEĞİM)                                                                            

............................................................................................................................................................................................................. 
 
 
 
 
 
 

                                                                                                                                        

                                                                                                                                                            (BAŞVURUCUNUN İMZASI)

                                                                                                           (Okur-yazar değilse parmak izi + tanık isim ve imzası) 
 
 
 

BAŞVURUCUNUN EKONOMİK DURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER 
 
 
 

  1. Oturduğu ev (kira, aile bireylerine ait, kendisine ait) ? (kira ise aylık kira bedeli nedir?)
 
 

........................................................................................................................................................................... 
 

  1. Kiracı değil ise evin durumu (Daire, müstakil) ( tapulu / tapusuz –kimin adına kayıtlı- / lojman / sosyal konut / gecekondu / baraka)
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Bakmakla / geçindirmekle yükümlü olduğu kişiler ? ( Çocuk Sayısı?)
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Çalışıyorsa ne kadar maaşı var?, Bir sosyal güvencesi var mı? / (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Özel Sig.)
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Ücret dışında geliri var mı? Varsa neler, miktarları? (kira, faiz, tahvil, hazine bonosu vs.)
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Çalışmıyorsa geçimini nasıl sağlıyor? Destek aldığı bir kurum ya da kişi var mı? (aile / akraba desteği veya sosyal yardım kurumlarından alınan yardımlar) / Miktarı?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Kendisine, eş ya da çocuklarına ait bir taşınmaz (arsa, ev, vs.) var mı? (Şanlıurfa ya da dışında) / varsa bulunduğu yer ve taşınmazın değeri?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Banka/(lar)da açılmış hesabı var mı? (Vadeli, Vadesiz tasarruf, vs.) / varsa hangi banka/(lar)da, şubesi,  miktarı?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Üzerine kayıtlı araç var mı? Varsa aracın türü (binek / ticari / iş makinesi) nedir? Modeli / yılı? Aracın bedeli?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Değerli taşınır bir malı / ziynet eşyası vs. var mı?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Birlikte yaşadığı aile bireylerinden çalışan var mı, gelirleri ne kadardır?
 
 

.......................................................................................................................................................................................... 
 

  1. Kira dışında aylık giderleri ve miktarları: Borç:........................................... Taksit:..........................................
 
 

Gıda :...........................Çocukların Eğitim Masrafları :.................................(Elkt.- Su - Tel.) Faturalar:........................ 
 

                                    BAŞVURUCUNUN İMZASI                                                                                                                                                                                              

                                       (Okur-yazar değilse parmak izi + tanık isim ve imzası) 
 
 
 
 

DİĞER BİLGİLER: 
 

  1. Talebi ile ilgili açılmış bir dava ya da davalar var mı? Varsa mahkeme bilgileri ve davanın hangi aşamada olduğu?

    .................................................................................................................................................................................... 
     

  1. Kişi daha önce adli yardımdan yararlanmış mı? Hangi yıl? Yardımın konusu? Daha önce görevlendirilen avukatın adı soyadı?

    .................................................................................................................................................................................... 
     

  1. Başvurusuyla ilgili özel vekalet ilişkisi içinde olduğu bir avukatı olmuş mu?, Olmuşsa, Özel vekalet ilişkisi sona ermiş mi ve nedeni?

    .................................................................................................................................................................................... 
     

  1. Adli Yardım Bürosu’nu nereden öğrendi?

    .................................................................................................................................................................................... 
     

  1. Başvurucunun eğitim durumu nedir?

    ....................................................................................................................................................................................

      6.   Başvurucu herhangi bir suçun mağduru mudur?        EVET        HAYIR    

            Mağdur ise;

            5402 sayılı Denetimli Serbestlik ve  Yardım Merkezleri ile Koruma Kurulları Kanunu (17.md) ve bu kanunun uygulanmasına ilişkin çıkarılan yönetmelik hükümleri (62.md) çerçevesinde, suçtan zarar gören mağdurların, sosyal ve ekonomik sorunlarının çözümü, iş bulmaları ve topluma kazandırılmaları için ikamet yerlerindeki koruma kurullarına başvurabilecekleri konusunda gerekli bilgilendirmeyi yaptınız mı? (Koruma Kurulları Adalet komisyonlarının bulunduğu yerlerde, Cumhuriyet Başsavcısının veya görevlendireceği Cumhuriyet Başsavcı vekili ya da Cumhuriyet Savcısının başkanlığında oluşturulmaktadır.)

        Gerekli Bilgilendirme Yapıldı               Gerekli Bilgilendirme Yapılmadı    
     

    (!) BAŞVURU SONUNDA AŞAĞIDAKİ METİN İLGİLİYE  OKUTULMALI , OKUR-YAZAR DEĞİLSE HAK ve YÜKÜMLÜLÜKLERİ

KONUSUNDA AÇIKLAYICI BİLGİ VERİLMELİDİR.

                               

                  TAAHHHÜTNAME

        

Şanlıurfa Barosu Adli Yardım Bürosu’na yapmış olduğum başvuruyla ilgili olarak, Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliği’nden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile:

         1. Başvuru tarihinden itibaren 10 gün içinde Adli Yardım Bürosu’nu arayarak başvurumun akıbetini soracağımı ve şahsen başvurarak avukat atama yazısını alacağımı, tutanak ve taahhütnameyi imzalayarak, atama tarihinden itibaren en geç 45 gün içinde avukatıma ulaşacağımı, gerek dava ve hukuki yardım öncesinde gerekse dava ve hukuki yardımın tüm aşamalarında adli yardım hizmetinin görülebilmesi için gerekli belge ve bilgileri, vekaletnameyi ve avukatlık ücreti dışındaki zorunlu yargılama giderlerini avukatıma vereceğimi,  aksi taktirde sorumluluğun tarafıma ait olduğunu ve herhangi bir yazışma, ihbar veya ihtara mahal bırakmaksızın atamanın iptal edilmesini/adli yardım hizmetinin sona erdirilmesini kabul ederim.

         2. Adli yardım başvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda görevlendirilen avukatın üstlendiği vekalet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve Adli Yardım Bürosu’nca yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte Adli Yardım Bürosu’na ödemeyi,

         3. Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim taktirde, bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda (kararda) belirtilen harca esas değerin ya da sulh belgesinde belirlenen maddi yararın %5’ini ve avukata ödenen ücreti hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın Adli Yardım Bürosu’na peşinen ödemeyi, kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim.

          4. Başvuru formunda bildirdiğim adresim yasal ikametgah adresim olup, adres değişikliğini büronuza bildirmediğim takdirde gerek büronuz gerekse talebin kabul edilmesi durumunda görevlendirilen avukat tarafından bildirdiğim adrese yapılacak tebligatların şahsıma yapılmış sayılacağını kabul ederim.  

        5. Başvurumun değerlendirilmesi için gerekli olan ikametgah senedi, fakirlik ilmuhaberi, nüfus cüzdanı ve davama ilişkin belgelerimi 15 (Onbeş) gün içinde ibraz edeceğimi taahhüt ederim. Bu süre içinde ibraz etmediğim takdirde herhangi bir yazışma, ihbar veya ihtara gerek kalmaksızın başvurumun iptal edilmesini kabul ederim.

                        BAŞVURUCUNUN İMZASI                                                                                                                                                                                              

                                       (Okur-yazar değilse parmak izi + tanık isim ve imzası) 
 
 
 
 

    BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN KANAATİNİ BİLDİRİR NOTLAR 
     

    (Görüşleriniz Adli Yardım Değerlendirmesinde Öncelikle Dikkate Alındığından Lütfen Bu Bölümü Eksiksiz Doldurunuz !!!!)  
     

  1. HUKUKSAL DEĞERLENDİRMENİZ :........................................................................................
 
 

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

  1. BAŞVURUCUNUN EKONOMİK

    DURUMUNA İLİŞKİN KANAATİNİZ :........................................................................................ 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

    ..................................................................................................................................................................... 
     

                                                  BAŞVURUYU ALAN AVUKATIN

                                                                                                                                                 ADI SOYADI

                                                                                                                                                       İMZASI 
     
     
     
     
     

    ***************************************************************************************************

    MERKEZİN NOTLARI: